Caso clinico

Interruzione chirurgica del drenaggio venoso leptomeningeo come trattamento di una non sinus fistula della fossa posteriore

Presentato dal Dott. P. Perrini e dal Dott. Scollato

L'atteggiamento aggressivo delle fistole artero-venose durali (d-AVF) è  correlato al pattern di drenaggio venoso, ovvero alla presenza di vene leptomenigee arterializzate. Le d-AVF non sinus con drenaggio varicoso, oltre a presentare red veins, sono caratterizzate da un maggior rischio di risanguinamento e  di trombosi massiva postchirurgica.

Si presenta il caso di una d-AVF della fossa posteriore (tipo IV secondo Cognard) e si analizza come l'embolizzazione preoperatoria dei feeders arteriosi della carotide esterna, riduca lo shunt arterovenoso e limiti l'ingorgo venoso. Si ipotizza inoltre che la riduzione della stasi venosa così ottenuta, abbassi il rischio di trombosi postchirurgica favorendo il washout effect tramite il ripristino del flusso nelle vene precedentemente reclutate dalla fistola.

Clinica

 Uomo di 67 anni con sintomatologia vertiginosa, cefalea e diplopia.

Diagnostica

 RMN encefalo rileva una verosimile lesione vascolare in corrispondenza del confluente dei seni. Lo studio angiografico documenta una d-AVF non sinus in corrispondenza del torculare di Erofilo il cui drenaggio venoso si realizza tramite la vena vermiana inferiore di sinistra ectasica i cui feeders sono l'arteria di Bernasconi e Cassinari, l'arteria occipitale e rami della  PICA bilateralmente.

Si rilevano inoltre inversione del flusso nel seno retto e nel seno longitudinale inferiore ed importante stasi venosa a carico delle vene cerebellari.

Trattamento

Embolizzazione con particelle calibrate (Countour Emboli 45/150 µ) dell'arteria occipitale destra e con colla al 20 % dell'arteria occipitale sinistra con notevole riduzione dello shunt artero-venoso e della stasi venosa.

Una settimana dopo l'embolizzazione, intervento chirurgico con craniotomia sott'occipitale e chiusura della vena vermiana sinistra arterializzata vicino al seno retto in prossimità del torculare.

Decorso postoperatorio: regolare. Lo studio angiografico di controllo ha evidenziato la completa esclusione dal circolo della d-AVF.

Le d-AVF di tipo IV possono presentare trombosi massiva in seguito al trattamento chirurgico in relazione all'estensione della trombosi sino al drenaggio venoso comune. Si ipotizza che in caso di trombosi massiva postchirurgica, il ripristino del flusso nelle vene precedentemente reclutate dalla fistola, non sia sufficiente a determinare il washout effect che normalmente previene l'estensione della trombosi. Fattori di rischio per la trombosi postchirurgica della d-AVF di tipo IV sono le dimensioni e il numero delle varici, l'ingorgo venoso e probabilmente l'assenza di vene reclutate dalla fistola a sede prossimale, con conseguente mancanza del washout effect a livello della varice.

L'embolizzazione transarteriosa pre-operatoria multistage dei feeders arteriosi della carotide esterna riducendo lo shunt arterovenoso della d-AVF, limita l'ingorgo venoso e quindi il letto reclutato dalla d-AVF. Appare quindi probabile che l'embolizzazione preoperatoria riduca il rischio di trombosi postchirurgica.

Bibliografia

Collice M, D'Aliberti G, Arena O, et al: Surgical treatment of intracranial dural arteriovenous fistulae: role of venous drainage. Neurosurgery 47: 56-67, 2000

Duffau H, Lopes M, Janosevic V, et al: Early rebleeding from intracranial dural arteriovenous fistulas: report of 20 cases and review of the literature. J Neurosug 90: 78-84,  1999