Fig. 1
RMN encefalo assiale T1 pesata che mostra la lesione ipercaptante sfenocavernosa.
Asportazione totale di un meningioma sfenocavernoso |
Presentato dal Dott. Mohamed Shamsaldin e dal Dott. Paolo Perrini.
I meningiomi ad origine dalla dura sfenocavernosa pongono difficoltà chirurgiche per il coinvolgimento della carotide e dei suoi rami, del nervo ottico, della fessura orbitaria superiore, e delle strutture del seno cavernoso. Durante l’ asportazione di un meningioma sfenocavernoso particolarmente a rischio è il tratto M1 della arteria cerebrale media e quindi dei rami lenticolostriati che da questa originano. Presentiamo il caso dell’exeresi radicale un meningioma sfenocevernoso e si discute la tecnica di dissezione della cerebrale media che risultava particolarmente adesa al tumore.
La paziente, femmina 38 anni in seguito ad un episodio critico adversivo sinistro con secondaria generalizzazione, è stata sottoposta ad un esame TC cranio senza mdc presso un altro Ospedale che ha rilevato una voluminosa lesione a livello del seno cavernoso destro. Successivamente un esame RM encefalo con mdc ha documentato un meningioma sfenocavernoso con diametro massimo di circa 3cm con edema perifocale (Fig 1 e 2).
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Fig. 1 RMN encefalo assiale T1 pesata che mostra la lesione ipercaptante sfenocavernosa. |
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Fig. 2 RMN encefalo coronale.
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All’ingresso presso il nostro reparto la paziente non presentava alterazioni all’esame obiettivo neurologico.
Uno studio angiografico ha rilevato un circolo patologico in corrispondenza della piccola ala dello sfenoide con estensione mediale sino alla regione parasellare. La lesione determinava effetto compressivo sul tratto sul tratto libero della carotide e sul tratto M1 dell’arteria cerebrale media destra (Fig 3 e 4).
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Fig. 3 |
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Fig. 4 |
La paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico mediante craniotomia fronto-temporale basale destra con clinoidectomia extradurale. Aperta la dura madre il meningioma appariva occupare la scissura di Silvio (Fig.5)
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Fig. 5 |
L’exeresi del tumore è stata condotta inizialmente mediante svuotamento progressivo che ha permesso di mobilizzare il meningioma. Successivamente il tumore è stato isolato dal tessuto cerebrale sano viciniore (Fig.6), dal nervo ottico, dal tratto M1 della cerebrale media carotide e dal 3° n. c. ed asportato in toto con risparmio completo dell’albero vascolare (Fig. 7).
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Fig. 6 |
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Fig.7 Si apprezza l'arteria carotide interna (freccia gialla), il tratto M1 dell'arteria cerebrale media (freccia blu) ed il tratto A1 dell'arteria cerebrale anteriore (freccia verde). Si noti la presenza di una clip vascolare posizionata su di un ramo patologico diretto alla lesione (punta di freccia) |
Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato dalla insorgenza di una oftalmoplegia completa a carico dell’occhio destro con ptosi palpebrale. Un controllo Clinico a due mesi dalla dimissione ha mostrato la completa regressione della oftalmoplegia e della ptosi palpebrale .
Un controllo RMN encefalo con mdc ha rilevato l’exeresi completa della neoplasia (Fig. 8 e 9).
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Fig. 8 e 9 |
Discussione
I meningiomi sfenocavernosi presentano molteplici rapporti con i vasi della fossa cranica media. Mentre le afferenze durali di questi meningiomi (ad origine dalle arterie meningea media, del forame rotondo e meningea accessoria, dal tronco meningoipofisario e dai rami dell’arteria oftalmica) possono essere interrotte precocemente durante la fase extradurale dell’intervento, più problematico risulta il rapporto con i rami della carotide interna.
Si presenta il caso dell’exeresi di un meningioma sfenocavernoso in cui il rapporto con l’arteria cerebrale media (ACM) risulta particolarmente evidente. Previa craniotomia frontotemporale basale con clinoidectomia extradurale è stata esposta la neoplasia e dopo il debulking del meningioma è stata visualizzata la carotide interna e l’aspetto supero-laterale del tratto M1 della ACM caratterizzato dalla presenza di rami afferenti al tumore che sono stati quindi progressivamente isolati, clippati e divisi.
Il coinvolgimento della carotide interna ed in particolare dei suoi rami da parte del tumore rendono difficile la rimozione totale e sicura della lesione. Il maggior rischio di danno vascolare durante la rimozione di un meningioma sfenocavernoso è a carico del tratto M1 e dei rami lenticolostriati della MCA che può fornire numerosi afferenti al tumore ed essere inglobata da questo. La dissezione graduale della MCA e l’interruzione progressiva degli afferenti al tumore, è una tecnica sicura per la rimozione totale dei meningiomi sfenocavernosi.
Bibliografia:
1. John Diaz Day: Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningiomas. Neurosurgery 46:754-760,2000.
2. Mayer PL, Kier EL: Brain surgery complication avoidance and management. New York, Churchilli-Livingstone,1993,pp 691-779
3. Yamaki: Feeding arteries oh parasellar meningiomas: Angiographic study ph medial sphenoid ridge and tuberculum sellae meningiomas. Neural Med Chir (Tokyo) 28:553-558, 1988
4. Yasargil MG: microneurosurgery: microneurosurgery oh CNS Tumors. New York, Georg Thieme Verlag,1996, vol IVP, pp 150-152.
