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Vertebro-Midollari
TRATTAMENTO IN URGENZA DI FRATTURE VERTEBRALI COMPLESSE:
CASO DI RECUPERO NEUROLOGICO
Dr. Enrico Guidi - Dr. Homère Mouchaty
INTRODUZIONE
Molte fratture vertebrali complesse dei tratti toracico e lombare non trovano ancora oggi un trattamento univoco, sia per quanto riguarda la tecnica chirurgica, sia per il timing. Tuttavia, vi sono delle linee guida precise per le indicazioni alla decompressione e alla stabilizzazione circonferenziali. Nonostante ciò, anche nei casi in cui tale procedura è considerata necessaria, essa viene spesso evitata, in urgenza, perché ritenuta complessa e perché richiede due approcci chirurgici, uno anteriore ed uno posteriore.
Presso la nostra Clinica abbiamo perfezionato una tecnica di stabilizzazione circonferenziale con un solo approccio posteriore tramite l’utilizzo di un cilindro espansibile; tale tecnica è eseguibile, in mani esperte, anche in regime di urgenza. Presentiamo un caso rappresentativo di tale tecnica eseguita in urgenza descrivendo le condizioni neurologiche prima ed a distanza dall’intervento chirurgico.
CASO CLINICO
Il Paziente, maschio di anni 26, è giunto alla nostra osservazione nel Giugno 2001, trasportato in elicottero al pronto soccorso del nostro ospedale in seguito ad un trauma sportivo grave: gettato dall’alto da una tromba d’aria mentre praticava sport “kite”. Sottoposto ad esami TC ed RMN in regime di urgenza, sono state evidenziate delle fratture nelle vertebre D12 e L1 con antero-latero-lussazione completa della vertebra soprastante (D11) (frattura tipo Magerl C3.2) provocando incarceramento del midollo spinale che rimaneva schiacciato tra D11 e D12 (Fig.1)
Il quadro neurologico all’ingresso documentava una paraplegia completa (ASIA A) con livello sensitivo conservato fino a D10 bilateralmente.
Il paziente, pur presentando un quadro di paraplegia completa, fu sottoposto ad intervento chirurgico in urgenza consistente in decompressione, riallineamento dei metameri e stabilizzazione circonferenziale. Tale intervento avrebbe in ogni caso permesso di anticipare le pratiche riabilitative.
Figura 1 A , Figura 1 B e Figura 1 C
INTERVENTO CHIRURGICO
Con paziente prono, è stata eseguita un'incisione lineare mediana due livelli sopra e due sotto la lesione (D9-L3). L'esposizione è stata allargata bilateralmente fino a comprendere la base dei processi traversi. Successivamente, inserite le viti peduncolari in D11, D12, L2 e L3 bilateralmente, è stata eseguita laminectomia bilaterale seguita da faccetto-trasverso-peduncolectomia bilaterale che ha permesso un buon accesso per la decompressione ventrale eseguita con microdrill e curettes. I segmenti sono stati quindi riallineati con uno strumento specifico "repositor" (Fig.2). Asportati i frammenti di frattura anteriori al sacco durale e il tessuto molle interposto ed allargata la nicchia così ottenuta asportando anche i due dischi contigui, si otteneva lo spazio per posizionare medialmente un cilindro espansibile chiuso (Fig. 3).
Figura 2 e Figura 3
Il cilindro, riempito con osso autologo, è stato espanso fino al contatto delle punte alle estremità con i piatti delle vertebre contigue la cui corticale era già stata in precedenza cruentata. Applicata quindi una ulteriore compressione sul cilindro per approfondire le punte nei piatti vertebrali si è chiuso il sistema di stabilizzazione. Al termine di questa manovra si sono applicati frammenti di osso autologo a riempire completamente lo spazio intorno al cilindro. La stabilizzazione posteriore con barre e viti è stata completata con artrodesi come di consueto. Il sistema utilizzato, essendo in Titanio, è compatibile con l'esecuzione di RMN.
RISULATI
Il decorso postoperatorio è stato regolare. Già a partire dal giorno successivo all’intervento chirurgico il paziente ha presentato miglioramento neurologico rispetto al quadro d’ingresso: ASIA B in D10 (recupero della sensibilità). Il buon esito chirurgico è stato confermato dai controlli radiologici (Fig. 4).
Figura 4 A e Figura 4 B
Dopo 4 mesi di riabilitazione presso l’unità spinale dello stesso ospedale, il paziente è tornato a deambulare autonomamente. Il suo quadro neurologico infatti è passato a ASIA D con livello conservato in D12 (controllo sfinterico, sensibilità recuperata completamente, livello di forza agli arti inferiori con un buon grado di funzionalità). Il paziente ha ripreso vita sociale e lavorativa normale.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONE
Questa tecnica è sicuramente un’ottima alternativa alla stabilizzazione circonferenziale in due tempi chirurgici (sia in urgenza che a distanza dal trauma).
Tuttavia la sua applicabilità presenta alcuni limiti:
1) Evenienza di piatti vertebrali contigui danneggiati
2) Presenza di osteoporosi
3) In alcuni casi il decorso delle radici nervose nel tratto lombare può impedire la confezione di un passaggio sufficientemente ampio per l’inserimento del cilindro.
Certamente non tutti i pazienti paraplegici dopo trauma vertebrale presentano un recupero, seppur parziale, delle funzioni. Tuttavia i nostri dati, ottenuti su una serie omogenea ed ampia di pazienti mielici per fratture del passaggio toraco-lombare e lombari operati in urgenza, dimostrano che circa il 30% dei pazienti classificati come ASIA A hanno recuperato almeno parzialmente come anche circa il 65% dei classificati come ASIA B, C o D.
Nonostante il nostro studio fornisca dei risultati incoraggianti, la sua attuazione non è certamente applicabile in tutti i centri neurochirurgici. Il trattamento chirurgico di fratture vertebrali complesse svolto in urgenza necessita infatti di strutture adeguate, di strumentari dedicati e soprattutto di staff medico con esperienza pluriennale nel campo.
Ultimo aggiornamento: giugno 2004