Figura 1: RM addome con gadolinio in sagittale, la freccia indica il voluminoso neurinoma
Presentiamo il caso di una donna di 32 anni giunta alla nostra osservazione per sindrome lombosciatalgica Dx. esordita circa 4 anni prima. Una ecografia addominale evidenziava una voluminosa neoformazione in fossa iliaca Dx. ; alla RMN veniva posta diagnosi di neurinoma presacrale inglobante la radice S2 dx ( figura 1).
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Figura 1: RM addome con gadolinio in sagittale, la freccia indica il voluminoso neurinoma |
Ricoverata nel settembre 1999: all’EON si riscontrava modesta ipostenia a carico dell’arto inf. dx. con Lasegue positivo; achilleo e medioplantare dx. ipoelicitabili.
Si decideva quindi l’ exeresi della lesione mediante approccio anteriore: 24 ore prima dell’intervento: angiografia spinale con embolizzazione dei principali rami afferenti alla lesione. Posizionata la paziente in decubito supino : incisione mediana ombelico-pubica ed apertura della cavità addominale. Isolati l’uretere ed i vasi iliaci di destra, previa mobilizzazione del blocco ileo-cecale, retratti la vescica e l’utero, si incideva il peritoneo presacrale , mettendo in luce una lesione del diametro di circa 6,5 x 4,5 x 4 cm, dall’aspetto macroscopico del neurinoma in stretto contatto con la vena epigastrica dx. Il tumore veniva rimosso “ en bloc” dopo dissezione dal tessuto areolare lasso circostante , creando un piano di clivaggio, fra quest’ultimo, estremamente vascolarizzato e la capsula tumorale. L’apporto vascolare originava sia dall’a.epigastrica dx. che dalle arterie sacrali mediale e laterali. Un plesso venoso estremamente embricato circondava la lesione, con scarico sia nella v.epigastrica dx. che nelle iliache. Il trattamento di embolizzazione, solo in parte aveva ridotto l’ostacolo dato dalla formidabile vascolarizzazione non solo del tumore, ma anche e soprattutto della regione anatomica che lo accoglieva.
Figura 2:
la pinza chirurgica indica il neurinoma; è anche visibile l'uretere di dx
isolato e caricato sulla fettucia gialla.
Figura 3:
Il neurinoma, una volta isolato dalle strutture circostanti, viene asportato
"en-block"
Figura 4 e 5 : il tumore intero e
sezionato
Il decorso postoperatorio è stato privo di eventi significativi ed il follow-up a tre mesi non hanno evidenziato deficit neurologici e/o sintomi rilevanti forniti dalla paziente. Una RMN a tre mesi non mostra segni di neoplasia.
DISCUSSIONE:
La scelta dell’approccio chirurgico dipende dalla presenza, e soprattutto dall’entità, di un’eventuale erosione del sacro, dall’estensione intrapelvica della lesione, dal coinvolgimento o meno dell’articolazione sacroiliaca. Gli schwannomi che abbiano largamente eroso il sacro e/o che abbiano solo una modesta componente pre-sacrale possono essere trattati con il solo approccio posteriore trans-sacrale. Qualora sia presente una vasta componente presacrale (o unica come nel nostro caso), è indicato un approccio anteriore per via laparotomica, che permette un miglior controllo dell’emostasi in una regione altamente vascolarizzata, una visione completa delle strutture intrapelviche che possono essere facilmente isolate senza rischio di danneggiamento, una più agevole identificazione della radice d’origine della lesione ed infine, non viene in alcun modo alterata la stabilità dell’articolazione sacroiliaca.