Tel. 055 7948059
info@neurochirurgiafirenze.it
Vertebro-Midollari
RIZOTOMIA DELLE RADICI SACRALI POSTERIORI (SDAF) ED IMPIANTO DI STIMOLATORE DELLE RADICI SACRALI ANTERIORI (SARS) IN PAZIENTI CON DISFUNZIONE VESCICO-SFINTERICA DA LESIONE MIDOLLARE (SCL)
Dr. Antonio Scollato
INTRODUZIONE
La dissinergia vescico-sfinterica (DSD) da lesione midollare soprasacrale prevede un approccio conservativo farmacologico. In caso d'insuccesso, si tende ad un approccio neurourologico mediante la neuromodulazione sacrale nelle lesioni midollari incomplete o rizotomia delle radici sacrali posteriori
Figura 1
e impianto di stimolatore di Brindley nelle lesioni midollari complete. Riportiamo la nostra esperienza iniziale sull'utilizzo di neuroprotesi in pazienti con lesione midollare completa, refrattari ai trattamenti conservativi.
MATERIALI E METODI
Nel periodo compreso tra Settembre 2000 e Marzo 2001 sono stati sottoposti ad intervento di SDAF e SARS tre pazienti con DSD da SCL, due maschi e una femmina.
Eta’ media 31 anni (range 28-33), 2 casi con livello neurologico D5 (A), ed 1 D6 (A). La tecnica prevede la rizotomia delle radici posteriori di S2, S3 ed S4 all'emergenza dal cono ed il successivo impianto, previa laminectomia sacrale, dello stimolatore di Brindley-Finetech. Un elettrodo viene posto sulle radici anteriori S2 per ottenere l'elettroerezione e l’elettrolubrificazione (primo canale), ed un secondo elettrodo su S3-S4 per l'elettrominzione e l'elettrodefecazione (secondo canale). La programmazione prevede parametri diversi per le tre funzioni attivabili mediante induzione elettromagnetica, attraverso radiofrequenze di 7 e 9 Mhz.
I parametri di valutazione sono stati il diario minzionale e la videourodinamica ad un follow-up da 2 a 8 mesi.
Figura 2 e Figura 3
Figura 4 e Figura 5
Previa laminectomia D12-L2 ( Fig. 2 ) viene esposto il cono midollare ed identificate mediante stimolazione intraoperatoria ( Fig 3) le radicole posteriori di S2, S3 ed S4 che vengono successivamente sezionate ( Fig. 4 e 5)
Figura 6 e Figura 7
In un secondo tempo dopo aver praticato un laminectomia sacrale ( Fig. 6 ), sempre mediante monitorizzazione intraoperatoria, (Fig. 6), si identificano le radici sopraindicate che vengono messe a contatto con gli stimolatori (Fig 7 ).
STIMOLAZIONE INTRAOPERATORIA
La stimolazione intraopera-toria viene impiegata per identificare le radici S2, S3 ed S4.
Mediante stimolazione bipolare delle radici, si registra una contrazione della vescica con conseguente aumento della pressione intravescicale misurata mediante cistomanometria.
É possibile inoltre registrare una contrazione dei muscoli dei piedi, che assumono un’atteggiamento in flesisone.
Figura 8 e Figura 9
RISULTATI
La rizotomia, interrompendo le afferenze del riflesso minzionale, ha convertito l'iperreflessia in areflessia detrusoriale con aumento della capacità vescicale media da 200 ml a più di 500 ml a bassa compliance. Tutti i pazienti hanno riferito di essere continenti e la scomparsa della disreflessia di origine vescico-sfinteriale. In 2 pazienti su 3 abbiamo ottenuto l'elettrominzione con svuotamento completo ed in 1 parziale con progressivo miglioramento della fase di svuotamento. L'abbandono del cateterismo ad intermittenza ha comportato la scomparsa delle infezioni urinarie. Tutti i pazienti riferiscono uno svuotamento fecale completo con elettrodefecazione. I 2 soggetti maschi presentano erezione peniena dopo stimolazione di S2.
Figura 10
CONCLUSIONI
Questo tipo di approccio funzionale oggi rappresenta il gold standard nel trattamento delle disfunzioni vescico-sfinteriche da SCL. La ricerca in atto per ottenere l'inibizione delle vie afferenti mediante neuromodulazione, in sostituzione della rizotomia posteriore, e la stimolazione anodica selettiva per il detrusore, senza la contemporanea attivazione dello sfintere, consentiranno se validati l'ottimizzazione della tecnica nel prossimo futuro.
BIBLIOGRAFIA
Van Kerrebroeck PE, Wijkstra H, Bemelmans B, Sauerwein D, Debruyne FM.Urethral sphincteric responses to sacral root stimulation.Eur Urol. 1991;20(1):70-3.
Sauerwein D, Ingunza W, Fischer J, Madersbacher H, Polkey CE, Brindley GS, Colombel P, Teddy P. Extradural implantation of sacral anterior root stimulators. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Aug;53(8):681-4
Egon G, Barat M, Colombel P, Visentin C, Isambert JL, Guerin J. Implantation of anterior sacral root stimulators combined with posterior sacral rhizotomy in spinal injury patients. World J Urol. 1998;16(5):342-9.
Ultimo aggiornamento: ottobre 2002